by ICONESAnalyyttinen tarkastus ei ole vain annosvakiointia varten
”Teemme vain yksilöllisiä valmisteita, emme annosvakiointia. Analyyttinen tarkastus ei sovi organisaatioomme.” Kuulemme tämän usein sairaala-apteekeissa. Se perustuu väärinkäsitykseen.
Väärinkäsitys: analyyttisen tarkastuksen ajatellaan sopivan vain sarjassa valmistettaville vakioiduille valmisteille. Todellisuudessa asia on juuri päinvastoin.
Annosvakiointi ja yksilöllinen valmistus: kaksi toimintatapaa, yksi haaste
Ennen kuin jatketaan, selvennetään käsitteet.
| Annosvakiointi | Yksilöllinen valmistus | |
|---|---|---|
| Periaate | Annokset vakioitu porrastetusti (esim. 5-FU 850 mg, 900 mg, 950 mg) | Annos räätälöity jokaiselle potilaalle, laskettu yksilöllisesti |
| Valmiste | Voidaan valmistaa etukäteen erinä | Valmistetaan tarpeen mukaan välittömään käyttöön |
| Etu | Yksinkertaistaa valmistusta, vähentää hävikkiä | Annos tarkalleen potilaan mukainen |
| Pitoisuusvirheen riski | Olemassa | Suurempi (jokainen annos on ainutlaatuinen) |
Molemmilla toimintatavoilla on sama tavoite: antaa potilaalle oikeaa lääkeainetta, oikeana annoksena ja oikeassa laimennusliuoksessa. Ja kummassakin tapauksessa virheellä voi olla vakavat seuraukset.
Yksilöllinen valmistus vaatii enemmän tarkastusta, ei vähemmän
Tämä on paradoksi: ne sairaala-apteekit, jotka tekevät vain yksilöllisiä valmisteita ja uskovat, etteivät ne tarvitse analyyttistä tarkastusta, ovat juuri niitä, joissa virheen riski on suurin.
1. Jokainen valmiste on ainutlaatuinen tapaus
Annosvakioinnissa lääketeknikko toistaa samat työvaiheet samoille annoksille. Vakiointi keventää kognitiivista kuormitusta. Puhtaassa yksilöllisessä valmistuksessa jokaisella infuusiopussilla on oma pitoisuutensa. Teknikko siirtyy laskelmasta toiseen, tilavuudesta toiseen ja laimennusliuoksesta toiseen. Kognitiivinen kuormitus on suurimmillaan.
2. Yksilölliset laskelmat moninkertaistavat virhekohdat
Kehon pinta-ala, munuaistoiminnan mukainen säätö, annoksen pienentäminen toksisuuden vuoksi, pyöristys… Jokainen laskentavaihe on mahdollisuus virheeseen. Näitä virheitä on vaikea havaita silmämääräisesti: 920 mg:n ja 820 mg:n 5-FU-infuusiopussit näyttävät paljaalle silmälle täysin samanlaisilta.
3. Visuaalinen kaksoistarkastus päästää läpi 3 annosvirhettä 7:stä
Geneven yliopistosairaalassa tehty tutkimus (Carrez et al., 2017, J Oncol Pharm Pract) mittasi visuaalisen kaksoistarkastuksen tehoa todellisissa työoloissa tehdyssä simulaatiossa, jossa solunsalpaajien sijaan käytettiin merkkiaineita. Tulokset ovat selvät:
- 7 tehdystä virheestä vain 4 havaittiin: 3 jäi huomaamatta (43 % jäi havaitsematta);
- 40 % valmisteista poikkesi yli 5 % tavoiteannoksesta;
- visuaalisella kaksoistarkastuksella ei ollut mitattavaa vaikutusta annostarkkuuteen.
Kyse ei ole tiimien osaamisesta. Kyse on fysiologisesta rajasta.
Virheet pääsevät läpi ei huolimattomuuden vuoksi, vaan koska ihmissilmä ei pysty erottamaan kahta samankaltaista pitoisuutta läpinäkyvässä infuusiopussissa.
Mitä BPP 2023 ja SFPO sanovat
ANSM:n julkaisemat Ranskan hyvät valmistuskäytännöt (BPP) vuodelta 2023 eivät määrää yhtä menetelmää: tarkastusten tyyppi ja vapauttamisstrategia johdetaan kunkin valmisteen riskianalyysistä (kohdat 1.9, 6.59 ja 6.70). Solunsalpaajien osalta SFPO:n suositukset menevät pidemmälle: jokainen valmiste on tarkastettava, ja visuaalinen kaksoistarkastus on suositeltavaa korvata analyyttisillä, gravimetrisillä tai digitaalisilla menetelmillä (suositus nro 17, 2019).
Kumpikaan, BPP tai SFPO, ei rajaa analyyttistä tarkastusta annosvakiointiin tai suuriin keskuksiin: SFPO:n suositus nro 17 koskee kaikkia yksiköitä. SFPO menee vielä pidemmälle ja edellyttää, että vapautustarkastus perustuu ”mahdollisimman paljon uusiin gravimetrisiin, analyyttisiin tai digitaalisiin tekniikoihin” (suositus nro 41).
Tarkastusmenetelmät käytännössä
Jokaisella menetelmällä on vahvuutensa ja katvealueensa.
| Menetelmä | Vahvuudet | Rajoitukset |
|---|---|---|
| Visuaalinen kaksoistarkastus | Yksinkertainen, osa työnkulkua | 4 annosvirhettä 7:stä havaittiin simulaatiossa (Carrez et al., 2017). Ei vaikutusta annostarkkuuteen |
| HPLC | Erittäin tarkka | Muutaman minuutin erottelu näytettä kohden, yksi menetelmä lääkeainetta kohden, useita tunteja sarjaa kohden. Pätevä henkilöstö ja oma laboratorio. Vaikea sovittaa vapauttamisen tahtiin |
| Videovalvonta | Visuaalinen jäljitettävyys | Ei mittaa valmisteen lopullista pitoisuutta |
| Gravimetrinen tarkastus | Havaitsee tilavuusvirheet | Ei vahvista lääkeaineen identiteettiä. Rajallinen tarkkuus pienillä tilavuuksilla |
| Analyyttinen tarkastus (QCRx®) | Tarkastaa lääkeaineen, pitoisuuden ja laimennusliuoksen 70 sekunnissa | Edellyttää järjestelmän hankintaa |
Johtopäätös: mikään neljästä ensimmäisestä menetelmästä ei yksinään voi varmistaa reaaliajassa, että valmis tuote sisältää oikeaa lääkeainetta, oikeana annoksena ja oikeassa laimennusliuoksessa.
QCRx®: sama vastaus annosvakiointiin ja yksilölliseen valmistukseen
QCRx® analysoi jokaisen infuusiopussin erikseen UV–näkyvän valon spektrofotometrialla ja Raman-spektroskopialla. Se ei vertaa eräkohtaiseen standardiin, vaan mittaa suoraan infuusiopussin sisällön. Valmistittepa 50 samanlaista annosvakioitua 5-FU-pussia tai 50 yksilöllistä pussia, se tarkastaa jokaisen 70 sekunnissa:
- Lääkeaine: onko se todella 5-FU eikä karboplatiini?
- Pitoisuus: vastaako annos lääkemääräystä?
- Laimennusliuos: NaCl 0,9 % vai glukoosi 5 %, onko se oikea?
Tulos arkistoidaan automaattisesti. Jäljitettävyys on täydellinen, ja vapauttaminen tapahtuu reaaliajassa valmistusta hidastamatta.
Yhteenveto
Analyyttinen tarkastus ei ole annosvakiointia käyttävien keskusten ylellisyyttä. Se on turvallisuussuojaus, joka pääsee oikeuksiinsa silloin, kun jokainen infuusiopussi on ainutlaatuinen, eli juuri yksilöllisessä valmistuksessa.
Teettekö pelkästään yksilöllisiä valmisteita? Juuri siksi analyyttinen tarkastus on tehty teille.