by ICONESAnalytische controle is niet alleen voor dose banding
“Wij doen alleen magistrale bereidingen, geen dose banding. Analytische controle past niet bij onze organisatie.” Die opmerking horen we regelmatig in ziekenhuisapotheken. Ze berust op een misverstand.
Het misverstand: analytische controle zou voorbehouden zijn aan gestandaardiseerde bereidingen die in serie worden gemaakt. In werkelijkheid is het precies omgekeerd.
Dose banding en magistrale bereiding: twee benaderingen, één uitdaging
Laten we eerst de begrippen verduidelijken.
| Dose banding | Magistrale bereiding | |
|---|---|---|
| Principe | Doses gestandaardiseerd in banden (bv. 5-FU 850 mg, 900 mg, 950 mg) | Dosis gepersonaliseerd voor elke patiënt, individueel berekend |
| Bereiding | Kan vooraf worden bereid, in batches | Op aanvraag bereid, voor direct gebruik |
| Voordeel | Vereenvoudigt de productie, beperkt restanten | Dosis exact afgestemd op de patiënt |
| Risico op concentratiefout | Aanwezig | Groter (elke dosis is uniek) |
Beide benaderingen streven hetzelfde doel na: de patiënt het juiste molecuul geven, in de juiste dosis, in het juiste oplosmiddel. En in beide gevallen kan een fout ernstige gevolgen hebben.
Magistrale bereiding vraagt meer controle, niet minder
Dat is de paradox: ziekenhuisapotheken die alleen magistraal bereiden en denken geen analytische controle nodig te hebben, zijn precies die waar het risico op fouten het grootst is.
1. Elke bereiding is een uniek geval
Bij dose banding herhaalt de apothekersassistent dezelfde handelingen voor dezelfde doses. Standaardisatie verlaagt de cognitieve belasting. Bij zuiver magistrale bereiding heeft elke infuuszak zijn eigen concentratie. De assistent gaat van de ene berekening naar de andere, van het ene volume naar het andere, van het ene oplosmiddel naar het andere. De cognitieve belasting is maximaal.
2. Geïndividualiseerde berekeningen vermenigvuldigen de faalpunten
Lichaamsoppervlak, aanpassing aan de nierfunctie, dosisverlaging wegens toxiciteit, afrondingen… Elke rekenstap is een kans op een fout. En die fouten zijn moeilijk visueel op te merken: een infuuszak 5-FU van 920 mg en een van 820 mg zien er met het blote oog precies hetzelfde uit.
3. De visuele dubbele controle laat 3 dosisfouten op 7 door
De studie in de Universitaire Ziekenhuizen van Genève (Carrez et al., 2017, J Oncol Pharm Pract) mat de doeltreffendheid van de visuele dubbele controle in een simulatie onder reële werkomstandigheden, met tracerproducten in plaats van cytostatica. De resultaten zijn duidelijk:
- van 7 gemaakte fouten werden er slechts 4 gedetecteerd: 3 bleven onopgemerkt (een faalpercentage van 43%);
- 40% van de bereidingen week meer dan 5% af van de doeldosis;
- de visuele dubbele controle had geen meetbaar effect op de nauwkeurigheid van de doses.
Het is geen kwestie van competentie van de teams. Het is een fysiologische grens.
Deze fouten glippen niet door onachtzaamheid door de mazen van het net, maar omdat het menselijk oog twee vergelijkbare concentraties in een doorzichtige infuuszak niet kan onderscheiden.
Wat de BPP 2023 en de SFPO zeggen
De Goede Bereidingspraktijken 2023, gepubliceerd door de ANSM, leggen geen enkele methode op: het soort controles en de vrijgavestrategie volgen uit de risicoanalyse van elke bereiding (punten 1.9, 6.59 en 6.70). Voor chemotherapieën gaan de SFPO-aanbevelingen verder: bij elke bereiding moet een controle gebeuren, en het is wenselijk de visuele dubbele controle te vervangen door analytische, gravimetrische of digitale methoden (aanbeveling nr. 17, 2019).
Noch de BPP noch de SFPO reserveren analytische controle voor dose banding of grote centra: SFPO-aanbeveling nr. 17 geldt voor alle units. De SFPO vraagt zelfs dat de vrijgavecontrole “zoveel mogelijk steunt op nieuwe gravimetrische, analytische of digitale technologieën” (aanbeveling nr. 41).
Controlemethoden in de praktijk
Elke methode heeft haar sterke punten, en haar blinde vlekken.
| Methode | Sterke punten | Beperkingen |
|---|---|---|
| Visuele dubbele controle | Eenvoudig, ingebouwd in de flow | 4 dosisfouten op 7 opgemerkt in simulatie (Carrez et al., 2017). Geen effect op de nauwkeurigheid van de doses |
| HPLC | Zeer nauwkeurig | Enkele minuten scheiding per monster, één methode per molecuul, enkele uren voor een reeks. Gekwalificeerd personeel en eigen laboratorium. Moeilijk te verzoenen met de vrijgaveflow |
| Videocontrole | Visuele traceerbaarheid | Meet de eindconcentratie van de bereiding niet |
| Gravimetrische controle | Detecteert volumefouten | Bevestigt de identiteit van het molecuul niet. Beperkte nauwkeurigheid bij kleine volumes |
| Analytische controle (QCRx®) | Controleert molecuul, concentratie en oplosmiddel in 70 s | Vereist de aankoop van het systeem |
De vaststelling: geen van de eerste vier methoden kan op zich in realtime garanderen dat het eindproduct het juiste molecuul bevat, in de juiste dosis, in het juiste oplosmiddel.
De QCRx®: hetzelfde antwoord voor dose banding en magistrale bereiding
De QCRx® analyseert elke infuuszak afzonderlijk met UV-zichtbare en Raman-spectrofotometrie. Hij vergelijkt niet met een batchstandaard: hij meet rechtstreeks de inhoud van de infuuszak. Of u nu 50 identieke 5-FU-zakken in dose banding bereidt of 50 gepersonaliseerde zakken, hij controleert ze stuk voor stuk in 70 seconden:
- Molecuul: is het echt 5-FU, en geen carboplatine?
- Concentratie: komt de dosis overeen met het voorschrift?
- Oplosmiddel: NaCl 0,9% of glucose 5%, is het het juiste?
Het resultaat wordt automatisch gearchiveerd. De traceerbaarheid is volledig en de vrijgave gebeurt in realtime, zonder de bereidingsflow te vertragen.
Samengevat
Analytische controle is geen luxe voor centra die aan dose banding doen. Het is een veiligheidsbarrière die pas echt tot haar recht komt wanneer elke infuuszak uniek is, met andere woorden precies bij magistrale bereiding.
Doet u zuiver magistrale bereidingen? Juist daarom is analytische controle iets voor u.